Inschrijven

Nieuwe patiënten welkom!

Op dit moment is de praktijk nog geopend voor nieuwe patiënten.
Neemt u bij uw eerste bezoek altijd een geldig legitimatiebewijs en verzekeringspas mee. U wordt gevraagd op uw eerste afspraak een medische anamneselijst in te vullen. Dit is van belang omdat vele lichamelijke ziekten en geneesmiddelen invloed kunnen hebben op uw gebit en op de uitvoering van het tandheelkundige werk. Als wij op de hoogte zijn van uw medische situatie kunnen we de juiste voorzorgsmaatregelen nemen. Het is daarom belangrijk dat u ook eventuele wijzigingen in uw medische situatie aan ons doorgeeft.

U kunt zich via onderstaand formulier inschrijven als nieuwe patiënt:

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.