Inschrijven

Nieuwe patiënten welkom!

Op dit moment is de praktijk nog geopend voor nieuwe patiënten.
Neemt u bij uw eerste bezoek altijd een geldig legitimatiebewijs en verzekeringspas mee. U wordt gevraagd op uw eerste afspraak een medische anamneselijst in te vullen. Dit is van belang omdat vele lichamelijke ziekten en geneesmiddelen invloed kunnen hebben op uw gebit en op de uitvoering van het tandheelkundige werk. Als wij op de hoogte zijn van uw medische situatie kunnen we de juiste voorzorgsmaatregelen nemen. Het is daarom belangrijk dat u ook eventuele wijzigingen in uw medische situatie aan ons doorgeeft.

U kunt zich via onderstaand formulier inschrijven als nieuwe patiënt:

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord